毒品成瘾矫治的基础理论之三
第三节 毒品成瘾矫治的历史发展
一、毒品成瘾矫治的历史
解放初期我国在禁毒问题上取得了伟大的成就， 也使得人们长期以来一直认为阿片类药物滥用仅仅是一种社会问题，应当而且必须通过司法部门的禁毒工作来解决这一问题。与此相应， 吸毒也被认为是吸毒者的违法行为，对此类行为也必须依靠司法部门的宣传、管理和教育来矫治。基于这一认识， 我国以往对毒品成瘾矫治的主要形式是强制戒毒和劳教戒毒。吸毒者一旦被抓获， 即进行强制或劳教戒毒，残酷的冷火鸡治疗法成为良好愿望下非人性化的一种主要治疗手段。诚然，这些方式确实能够使吸毒者在较短时期内脱瘾， 多年来在矫治毒品成瘾问题上也取得了较大的成果。然而， 一旦吸毒者离开戒毒场所， 回到自己原来的生活环境， 由于对毒品欣快效应的顽固记忆、毒友的拉拢、社会的歧视， 他们可能很快就进入复吸状态。由于吸毒者反复的吸、戒、吸， 家人、朋友乃至整个社会都会逐渐对其丧失信心， 认为吸毒者已成为不可救药的社会渣滓， 从而逐渐对其放弃了关心和爱护。社会的这种排斥也会进一步造成吸毒者丧失信心， 放弃戒毒矫治， 进入恶性循环， 甚至走上贩毒的道路， 带来更严重的社会问题。
近年来， 随着国内外针对药物滥用的神经生物学基础研究的不断进步， 人们逐渐认识到药物滥用是一种冲动控制障碍性疾病。世界卫生组织已于２０ 世纪末将海洛因成瘾定义为一种“反复发作性脑疾病” 。和其他神经精神疾病一样， 吸毒也有其特定的神经生物学基础， 在动物模型上能够完全复制出这一疾病， 而且针对这一疾病有了较为有效的治疗药物。基于这种认识的转变， 社会对吸毒者的态度开始逐渐有所转变， 由以往简单的歧视和排斥逐渐增加了一些理解、关心和爱护， 对吸毒矫治的形式也逐渐转变为以医学干预手段为主的自愿戒毒模式。
随着对毒品成瘾神经生物学基础研究的不断深入， 人们对躯体依赖、精神依赖、复吸等行为逐渐有了充分的认识。医学矫治方案也在不断进步， 从最初开始单纯针对戒断症状的干预， 到逐渐考虑到了对稽延症状的控制， 再后来针对精神依赖和复吸逐步开展了后期的康复和防复吸治疗，还从提高社会接纳程度的角度出发，考虑到了康复后的回归社会过程。治疗手段上， 从最初的药物治疗开始， 逐渐扩展到心理、行为等综合治疗手段。从矫治模式看， 最初是简单的医患模式， 逐渐扩展为患者家庭医院社会模式。上述发展过程无疑是矫治毒品成瘾的极大进步，然而， 由于对毒品成瘾过程中涉及的神经生物学基础还未彻底阐明， 在毒品成瘾尤其是复吸的矫治问题上目前还不能真正做到有的放矢。因此， 毒品成瘾的矫治要走的路还很长， 要做的事还很多。
二、毒品成瘾矫治的现状
随着医学研究的进步， 对毒品成瘾的矫治过程已逐渐从单纯的脱毒发展形成了脱毒、防复吸和回归社会的治疗模式。
（一） 脱毒治疗
如前所述， 吸毒是一种慢性复发性脑疾病。国内外对药物滥用问题已经进行了许多年的斗争， 也取得了许多进展。以往毒品成瘾的关键环节被认为是戒断症状，因此成瘾矫治的核心被认为是脱瘾， 也即躯体依赖的治疗。脱毒治疗无疑成为戒毒的第一步， 是在不同的干预手段作用下， 使病人在较小的痛苦下戒掉躯体依赖。针对躯体依赖， 我国历史上采用的治疗方法种类较多， 主要包括以下几种。
1、冷火鸡疗法
又称硬性撤药法， 是一种强制患者断药， 使戒断症状自然发生、发展并消除的方法。这种方法患者非常痛苦， 需要较强的意志力， 且需要有必要的对症处理和支持疗法。本法一般需要７～１０ 天可完成脱毒过程， 但不适于年老体弱者。
2、阿片类药物治疗
（１） 完全激动剂美沙酮
戒断期使用阿片激动剂治疗并逐渐减小药量， 可使患者的戒断症状明显改善，戒断时间明显缩短， 疗效肯定。美沙酮是最常用的阿片受体完全激动剂， 口服、皮下注射、肌肉注射均可吸收， 药效维持时间长， 可替代任何一种阿片类药物。缺点是美沙酮本身也具有成瘾性， 停药递减所需时间较长； 而且美沙酮不能消除依赖者对毒品的心理渴求， 复吸率颇高。
（２） 部分激动剂丁丙诺啡
丁丙诺啡是一种混合型阿片受体激动拮抗剂， 对三种阿片受体μ 、κ 、δ 均有亲和力， 其中对μ 受体有激动作用， 而对κ 受体有拮抗作用。由于丁丙诺啡对μ—阿片受体有一定的激动活性， 一定剂量下能产生替代作用， 缓解患者的戒断症状；但较大剂量下会表现出拮抗剂的特点， 这就降低了其成瘾性， 在突然终止使用丁丙诺啡时仅会引起轻微的戒断症状。因此， 丁丙诺啡用于成瘾的替代治疗比美沙酮优越性更大， 已成为目前矫治毒品成瘾有效、安全的理想药物。丁丙诺啡舌下含服、皮下注射、肌肉注射均可吸收， 其与阿片受体结合的动力学过程尤其是解离速度很慢， 因此作用时间也较长。
（３） 拮抗剂纳洛酮
纳洛酮会引发患者严重的戒断症状， 但连续注射几次后患者的戒断症状会逐渐减轻； 这种方法能使患者在较短时间内摆脱毒瘾。这种方法尽管脱毒时间较短， 但患者非常痛苦， 且不十分安全， 目前已较少使用。
3、阿片功能调节剂治疗
有关毒品成瘾的基础研究发现阿片成瘾不仅与阿片受体系统有直接关系， 还涉及多巴胺、去甲肾上腺素、NDMA 、５羟色胺等许多非阿片受体作用系统。作用于这些受体的药物能在一定程度上缓解阿片成瘾患者的戒断症状， 我们将此类药物称为阿片功能调节剂。目前临床上用于脱毒治疗的阿片功能调节剂主要是α博肾上腺素受体激动剂， 此类药物可激活肾上腺素能神经末梢上的自身受体， 减少中枢神经系统内去甲肾上腺素的过度释放， 抑制蓝斑核去甲肾上腺素能神经元的过量活动，从而达到减轻成瘾患者戒断症状的目的。最常用的α博肾上腺素受体激动剂是可乐定、洛非西定和路脱啡等。可乐定对阿片成瘾的躯体戒断症状疗效较好， 但对焦虑、抑郁等稽延性戒断症状效果较差。此外， 可乐定用于脱毒治疗的剂量比抗高血压剂量大， 副作用较重，尤其是能引起体位性低血压； 且停药后易出现反跳现象或迟发性戒断症状等， 因此治疗过程中要认真护理。洛非西定也是α博肾上腺素受体激动剂， 可用于治疗阿片成瘾， 能显著减弱阿片戒断症状， 其镇静和降低血压的副作用较低， 对门诊患者更为适用。路脱啡是新型α博肾上腺素受体激动剂， 除能治疗阿片戒断综合征外， 还具有较强的抗焦虑和抗抑郁作用， 降压作用弱， 可使用比可乐定更大的剂量。
4、梯度脱毒疗法
由于阿片类依赖在应用丁丙诺啡治疗的前三天戒断症状严重， 患者难以忍受，加大剂量也未能有效地控制其症状， 并可造成戒断症状提前出现， 因此有方案提出先用激动剂替代， 在理想地控制戒断症状高峰期以后， 再用部分激动剂替代， 巩固脱瘾效果， 在短期内递减撤药， 在康复期内应用阿片受体拮抗剂作为防复吸辅助治疗。也有使用阿片受体强激动剂阿片受体弱激动剂阿片受体部分激动剂阿片受体拮抗剂阿片功能调节剂的顺序进行脱毒及康复治疗。早期使用阿片受体强激动剂二氢埃托啡递减给药控制急性戒断症状， 其后分别使用阿片受体弱激动剂美沙酮、阿片受体部分激动剂丁丙诺啡治疗较轻的戒断症状。后期用阿片受体拮抗剂纳洛酮和阿片功能调节剂可乐定等进一步进行康复治疗。
5、中医药治疗
我国的中医理论对药物成瘾早有独到的认识， 认为阿片类药物依赖的戒断症状是由阴阳失调、正虚邪盛、气机逆乱导致。中药能通过综合调理、标本兼治、扶正祛邪、诸药协同的作用用于治疗药物依赖。我国在中医戒毒方面已经成功开发了若干种中药治疗阿片类药物依赖， 并取得一定成效。此类中草药多属补气安神、解毒止痛、扶正驱邪、固正补气、息风止痉和解痉止痛类药物。这些药物不仅能缓解戒断症状， 而且能治疗稽延期不适， 并有调节阴阳、滋补身体、增强免疫功能等功效。但是单纯中药并不能完全控制急性戒断症状， 因此目前在一些中药制剂中常采用中西药结合的方式弥补中药的不足之处。针灸、针刺或电刺激仪均可促进脑内分泌内源性阿片肽， 能缓减戒断综合征。应用韩氏戒毒治疗仪（HANS） 治疗处于急性戒断期的海洛因依赖者， 治疗１５ 天后， 患者的若干项指标如心率、体重、睡眠、寒冷、疼痛、焦虑、心理渴求、卡他等症状均得到显著改善。针刺与其他疗法合用脱毒效果更好。
6、其他综合治疗
除此而外， 毒品成瘾患者在戒断期还需要相应的综合治疗。例如， 患者由于长期吸毒， 会表现出营养缺乏、身体虚弱， 在脱毒期会出现呕吐、腹泻、食欲不振、脱水、电解质紊乱等表现， 因此必须进行必要的支持疗法。具体如补充电解质、能量、维生素等， 以及给予合理的休息。脱毒后期还会出现焦虑、抑郁、睡眠障碍等稽延性症状， 这些症状是戒毒失败和复吸的重要原因； 因此给予抗抑郁、抗焦虑、镇静催眠药进行复合治疗也是必需的辅助治疗手段。
（二） 防复吸治疗
随着国内外对脱毒过程的基本解决， 与精神依赖密切相关的复吸问题逐渐成为整个戒毒治疗中的重点和难点。多年来防复吸研究已经取得了较大的进展， 已经逐渐形成了药物、针灸、中医药、心理、行为等多种手段在内的综合防复吸治疗模式， 从患者的操守时间看也较以往有明显延长。
1、药物治疗防复吸
目前对毒品成瘾的治疗靶点大都仍集中在阿片受体本身。基于对阿片精神依赖机制的认识， 一方面用替代疗法防复吸， 例如采用长效阿片类药物替代短效者，采用弱成瘾性药替代强成瘾性药。另一方面， 基于阿片受体拮抗剂在占领阿片受体后可阻断阿片受体激动剂的致欣快效应， 也能起到防复吸作用， 因此也有用纳曲酮维持治疗防复吸的临床实践。
（１） 美沙酮维持治疗
美沙酮维持治疗在国际上许多国家已开展多年，取得了良好的效果。我国直到2004年４月才正式开展了美沙酮维持治疗试点工作。在研究中已证实美沙酮维持治疗患者在操守率和生活质量等方面均优于对照组， 维持治疗防海洛因复吸疗效可靠、安全， 值得推广。然而， 美沙酮维持治疗并不能彻底解决复吸问题， 仍需要医疗、药物、心理干预和社会支持。
（２） 丁丙诺啡维持治疗
丁丙诺啡不仅能明显缓解动物的戒断症状， 而且在防复吸治疗中也显示出了明显的优势。接受小剂量丁丙诺啡维持治疗后的患者海洛因使用量明显降低， 操守率明显有提高， 因此丁丙诺啡可以作为一种新型安全有效的防复吸药物加以推广。丁丙诺啡维持治疗具有操守率较高、不良反应少、服用方便、用药安全和能够保护吸毒人员的社会角色等优点， 今后有可能成为一种较好的维持治疗方法。和美沙酮一样， 丁丙诺啡尽管躯体依赖性不高， 但还是显示具有一定的致精神依赖性。我国近年来丁丙诺啡滥用现象时有发生， 并有逐年增多的趋势。因此也需要严格控制院内使用。目前已有将丁丙诺啡与纳洛酮组方用于脱毒防复吸的研究， 可以较好地消除丁丙诺啡单药注射滥用的潜力。
（３） 纳曲酮维持治疗
纳曲酮是阿片受体选择性拮抗剂，能拮抗阿片类药物引起的镇痛、致欣快效应、呼吸抑制等多种作用。纳曲酮与纳洛酮相比口服利用度高，作用时间长，因此目前已多用于生理脱毒后的防复吸维持治疗。纳曲酮能减轻或消除海洛因正性强化作用， 拮抗使用阿片类物质后的欣快感， 是目前使用最多的预防复吸药物， 国内目前针对该药的研究也主要集中于其抗复吸的效果。纳曲酮对阿片类依赖者脱毒后预防复吸有一定的辅助作用， 药物毒副作用较小， 适于长期服用。但是， 由于它是一个完全拮抗剂， 因此相对于美沙酮和丁丙诺啡而言，其接受率、依从性和总体有效率较低。国内外现在均在研制其长效制剂， 有可能进一步提高其接受率。此外，要提高其依从性和总体有效率， 不仅需要患者有强烈的戒毒动机， 还需要有良好的家庭和社会心理支持。如能建设更完整的社会监督网络和家庭支持体系， 纳曲酮有可能更好地发挥其预防复吸的作用。
（４） 阿片功能调节剂治疗
许多作用于非阿片受体的药物均有明确的抗精神依赖作用， 因此有可能以此为思路研制出具有明确防复吸作用、自身没有依赖性潜能的脱毒防复吸药物。例如作用于NMDA 受体的美金刚已经进入了临床研究。
（５） 中医药治疗
中药治疗不仅能显著缓解急性期和稽延期戒断症状， 而且与其他药物合用更能显著提高防复吸的总体有效率。由于目前所用的中药材种类繁多， 且都是在研究者原有治疗经验的基础上配制而成的复方制剂， 缺乏确切的药物学、毒理学研究和大样本的临床试验， 因此有关中药在脱毒后远期防复吸过程中的意义仍待考查。
针灸作为我国传统医药中的一种治疗方法， 对许多疾病有一定的治疗作用。国内许多研究均表明， 针刺除缓解躯体依赖外，也可显著消除心理依赖，具有明显的防复吸潜力。HANS 治疗仪用于防复吸治疗已经取得了显著的成果， 能大大降低一年内的复吸率， 提高患者的操守率，但针刺的远期抗复吸效果仍有待观察。
2、社会心理干预
研究表明， 阿片类药物依赖除了与生物学因素有关外， 还与许多社会心理因素相关。吸毒对个体的损害除身体损害外， 更重要的是造成吸毒人员的心理或精神损伤， 使其人格发生严重变化。目前， 对海洛因依赖者的急性脱毒已不十分困难， 而如何降低脱毒之后的复吸率、恢复依赖患者的社会功能才是治疗中的重点和难点。
这样，对吸毒者进行社会心理矫治就显得尤其重要。在我国现有的戒毒模式中，无论是脱毒、康复、防复吸还是回归社会过程中对药物依赖者的心理康复都逐渐给予了足够的重视。
（三） 回归社会
毒品成瘾患者在接受脱瘾治疗后， 由于心理依赖较严重， 因此在较长时间内对毒品仍有强烈的渴求， 很容易出现复吸行为。如果此时缺乏其家人、朋友及整个社会的帮扶， 患者不能及时在社会环境时找到自己的位置， 就会丧失成功戒毒乃至对生活的信心。因此康复治疗后如何通过行为学矫治使其重新回到社会， 扮演适当的社会角色就显得尤为重要。治疗集体为脱毒和康复后的回归社会提供了一种过渡性的适应环境。治疗社区（TC） 这种模式最早源于精神病医院， 将精神病学、行为科学、心理学和社会学的知识统一起来， 充分调动精神疾病患者、家属、医院乃至全社会的潜能， 对帮助患者康复起到了非常重要的作用。随着对治疗集体在治疗精神疾病过程中重要作用的认识， 治疗集体逐渐被引入到戒毒康复机构中。最早在美国建立的锡南浓村（Synanon） 治疗集体， 其后纽约市相继建立了戴托普村（Daytop Vil﹍age） 和凤凰村（Phoenix House） 。目前我国云南也已经引入了后两种治疗集体，这些治疗集体模式对帮助患者最后真正回归社会起到了非常重要的作用， 成效也非常显著。
治疗集体的主要思想是在特定的集体环境中， 成员通过一定的治疗程序来改变自己的人格， 树立对生活的信心和对行为负责的观念。能使个体在集体中达到重新社会化， 是患者回归社会前的一个重要步骤。在治疗集体中成员要分别接受心理辅导、职业辅导和家庭辅导等。在治疗社区中， 社区成员在特定的居住环境中， 通过６个月到两年的治疗程序达到重新社会化的目的。对脱毒后的海洛因依赖者应用治疗社区技术， 施以行为矫正、心理治疗及认知和生存技能训练后， 不仅有利于海洛因依赖者人格障碍的矫治， 使其操守率明显提高，而且在未来的职业功能、海洛因滥用、违法犯罪、家庭社会关系等精神健康方面也有明显改善。
三、毒品成瘾矫治的发展趋势
综上所述， 阿片类药物依赖是一种反复发作的脑疾病， 是一个涉及生理、心理、行为的医学和社会问题， 其治疗也是一个长期而又艰难的过程， 需要多学科、多部门的参与和合作。就国内防复吸治疗和研究的进展来看， 我国已经在戒毒治疗过程中取得了长足的进展： 目前已经具备丁丙诺啡和美沙酮替代治疗、纳曲酮拮抗治疗、阿片功能调节剂可乐定等安全有效的药物防复吸治疗手段； 中药和针灸治疗作为辅助治疗也有一定的应用前景； 行为矫正、心理干预在阿片类药物依赖的防复吸治疗中也发挥了相当重要的作用；治疗集体等机构的出现对患者回归社会意义非常重大。然而，我国目前绝大多数的戒毒机构仍然停留在为阿片类药物依赖者提供脱毒治疗的范畴， 或者在小范围内考虑到对依赖患者的心理干预， 缺乏整体性、系统性、长期性和个体化， 远期效果尚不明确。考虑到我国今后毒品成瘾矫治的长期效果，必须构建综合的脱毒防复吸治疗体系， 真正做到将各个环节有机地结合起来。具体应当考虑以下内容。
１） 目前无论是患者还是全社会对吸毒的认识仍然停留在吸毒行为本身对社会的危害， 而并没有强调这种疾病对患者个体生理和心理的严重危害。因此必须加强宣传教育， 让全社会进一步真正认识并接受毒品成瘾是一种疾病， 让患者提高能彻底治愈这一疾病的信心。
２） 给患者提供系列地脱毒、康复、防复吸、回归社会的戒毒全过程。必须将上述几个环节联系起来， 不能单纯由某一个机构针对某一名患者提供某一种治疗过程， 患者一旦进入脱毒治疗期后， 必须相应建立不同阶段的合理联系， 使其能彻底完成包括康复、防复吸和回归社会在内的整个戒毒治疗全过程。
３） 治疗体系应当具备全方位的综合治疗体系， 不能片面地强调药物或者心理等任何干预手段的作用， 应当有集团作战的概念。要寻找一条切实有效的戒毒途径， 必须从生理、心理和社会同时入手， 建立一个医学、心理学和社会学相互联系， 药物、心理、行为、社会监督有机协调的系统的戒毒矫治体系。在治疗的不同阶段要强调不同治疗手段的重要性， 充分地将药物、心理、行为、社会矫治有效地结合， 逐步针对这一特殊疾病建立包括医学生物学干预、心理行为干预和全社会共同参与的大医学模式。
总之，毒品成瘾矫治要走的路还很长，全社会必须继续转变观念，最终使成瘾患者真正做到有医可求、有药可治、有家能归。
